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近年來(lái),隨著我市保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)的發(fā)展,保險(xiǎn)合同糾紛也呈現(xiàn)出多樣化、復(fù)雜化等特點(diǎn),法院審理案件的難度逐漸增大,市中院通過(guò)梳理保險(xiǎn)合同糾紛案件,提煉總結(jié)出8個(gè)具有典型意義的案例,其中包括機(jī)動(dòng)車(chē)損失保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、雇主責(zé)任保險(xiǎn)等類(lèi)型。2月4日,張家口市中院召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì),向社會(huì)發(fā)布保險(xiǎn)合同糾紛典型案例↓↓↓
案例一:
合同約定了第一受益人,并未授權(quán)投保人或被保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)金,應(yīng)向投保人或被保險(xiǎn)人及第一受益人釋明相關(guān)的訴權(quán)
基本案情
2019年6月14日,史某駕駛冀Gxxxx重型牽引車(chē)發(fā)生側(cè)翻,造成車(chē)輛受損,史某死亡的交通事故,史某負(fù)事故全部責(zé)任。登記于史某名下的事故車(chē)輛由繼承人轉(zhuǎn)讓給薛某某。事故車(chē)輛在某保險(xiǎn)公司投有機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)和不計(jì)免賠,保險(xiǎn)期間2019年3月10日到2020年3月9日,保單中載明第一受益人為“某租賃公司”。史某以貸款的方式購(gòu)買(mǎi)事故車(chē)輛,某銷(xiāo)售公司提供擔(dān)保。截至案件審結(jié)前,貸款尚未清償完畢。
裁判結(jié)果
一審法院經(jīng)審理認(rèn)為,雖然車(chē)輛登記信息并未變更,但薛某某已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)該車(chē)輛,屬于對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有權(quán)利的主體。案涉保險(xiǎn)合同合法有效,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定對(duì)事故車(chē)輛的損失向薛某某承擔(dān)賠償責(zé)任。
某保險(xiǎn)公司不服提出上訴,二審法院向某銷(xiāo)售公司了解事故車(chē)輛情況,查明貸款尚未清償完畢。二審法院認(rèn)為,保單中載明了第一受益人,薛某某雖受讓該事故車(chē)輛,但未能提交證據(jù)證明其得到第一受益人的授權(quán),故應(yīng)在確定第一受益人的意思表示的情況下確定薛某某是否能夠獲得保險(xiǎn)金。
案例意義
一般來(lái)說(shuō),保險(xiǎn)合同的投保人、被保險(xiǎn)人及受益人都屬于與保險(xiǎn)標(biāo)的具有利益的主體,均可以基于合同的約定向保險(xiǎn)人主張權(quán)利。本案中,保單中明確約定了第一受益人,即在基于合同主張保險(xiǎn)利益的時(shí)候存在順位。保險(xiǎn)合同亦屬于合同范疇,應(yīng)當(dāng)以尊重當(dāng)事人意思自治作為審理案件的思路。存在第一受益人的情況,車(chē)輛一般是被保險(xiǎn)人通過(guò)貸款購(gòu)買(mǎi),貸款人(或擔(dān)保人)要求設(shè)立其為第一受益人,這是保障債權(quán)實(shí)現(xiàn)的一種手段,符合法律規(guī)定。如在沒(méi)有授權(quán)的情況下,直接認(rèn)定投保人、被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益而進(jìn)行判決,將對(duì)第一受益人的權(quán)益造成侵害。本案中的車(chē)輛轉(zhuǎn)讓行為發(fā)生在事故之后,根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定,出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的擁有保險(xiǎn)利益,顯然薛某某不符合上述條件,雖在事發(fā)后經(jīng)繼承人受讓保險(xiǎn)標(biāo)的車(chē)輛,也應(yīng)當(dāng)取得第一受益人的授權(quán)。第一受益人作為對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的主體,應(yīng)當(dāng)向其釋明有關(guān)的訴訟權(quán)利義務(wù)及法律后果,在此基礎(chǔ)上再行對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人是否具備領(lǐng)取保險(xiǎn)金的資格進(jìn)行判斷。
案例二:
車(chē)輛損失與事故發(fā)生不具有直接因果關(guān)系的部分保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任
基本案情
2018年10月4日,張某駕駛京Nxxxx號(hào)小型汽車(chē)與李某某駕駛的冀Gxxxx號(hào)小型汽車(chē)發(fā)生碰撞,造成兩車(chē)受損的交通事故,張某承擔(dān)事故全部責(zé)任。京Nxxxx號(hào)小型汽車(chē)的被保險(xiǎn)人為某公司,該車(chē)在某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)及不計(jì)免賠,保險(xiǎn)期間2017年11月18日至2018年11月17日。某公司申請(qǐng)法院對(duì)京Nxxxx號(hào)小型汽車(chē)的損失進(jìn)行鑒定,結(jié)論為:128880元。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為部分維修項(xiàng)目與事故之間因果關(guān)系不能確定,遂提出因果關(guān)系及必要損失額的鑒定申請(qǐng),某公司拒絕向鑒定機(jī)構(gòu)提供車(chē)輛,因果關(guān)系鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)車(chē)輛損失鑒定中的圖片及某保險(xiǎn)公司出險(xiǎn)、查勘時(shí)的照片進(jìn)行鑒定,結(jié)論為:京Nxxxx號(hào)小型汽車(chē)因本次事故造成的具有因果關(guān)系的合理?yè)p失維修金額為53390元。
裁判結(jié)果
案涉事故車(chē)輛系某公司購(gòu)買(mǎi)的二手車(chē),某保險(xiǎn)公司對(duì)車(chē)輛的損壞是否存在非本次事故所致提出異議符合常理。在因果關(guān)系鑒定過(guò)程中,事故車(chē)輛一直由某公司控制,其拒絕向鑒定機(jī)構(gòu)提供車(chē)輛進(jìn)行因果關(guān)系鑒定,亦未能就損失系事故直接造成提供證據(jù),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。因果關(guān)系鑒定程序合法,鑒定依據(jù)充分,能夠作為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)。
案例意義
機(jī)動(dòng)車(chē)損失保險(xiǎn)合同,旨在對(duì)保險(xiǎn)事故直接導(dǎo)致的損失進(jìn)行填補(bǔ),合同雙方應(yīng)當(dāng)合理主張權(quán)利并善意履行義務(wù)。在二手車(chē)及使用年限較長(zhǎng)的車(chē)輛發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),可能存在零部件自身磨損或其他情況導(dǎo)致的損失。根據(jù)常識(shí)對(duì)明顯超過(guò)合理?yè)p失或者存在合同一方出于某種目的,不能善意履行義務(wù)的前提下(如本案中某公司拒絕向鑒定機(jī)構(gòu)提供車(chē)輛),應(yīng)當(dāng)向各方當(dāng)事人釋明有關(guān)的訴訟權(quán)利,并對(duì)各方在案件中的舉證責(zé)任予以明確。
案例三:
保險(xiǎn)人遲延定損所發(fā)生的營(yíng)運(yùn)損失應(yīng)否支持
基本案情
某公司所有的冀Gxxxx號(hào)車(chē)在2018年11月9日發(fā)生單方事故,造成車(chē)輛損失,經(jīng)評(píng)估,車(chē)輛停運(yùn)每日損失為559元。該車(chē)輛在某保險(xiǎn)公司處投保有機(jī)動(dòng)車(chē)損失保險(xiǎn),事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。事發(fā)后,某保險(xiǎn)公司至鑒定日未給受損車(chē)輛定損,亦未協(xié)商賠償。
裁判結(jié)果
本案爭(zhēng)議的主要是某保險(xiǎn)公司未能在約定的期間內(nèi)對(duì)車(chē)輛進(jìn)行定損,由此所發(fā)生的停運(yùn)損失其應(yīng)否承擔(dān)。法律明確規(guī)定了保險(xiǎn)人定損的期間,雙方對(duì)此均無(wú)異議,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依法履行其定損義務(wù)。某公司在事故發(fā)生之后及時(shí)報(bào)險(xiǎn),但車(chē)輛停放的地點(diǎn)并非由某保險(xiǎn)公司所指定,現(xiàn)有證據(jù)亦無(wú)法確定某公司就停車(chē)場(chǎng)的位置及相關(guān)信息向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行告知,故不能證實(shí)事故車(chē)輛未能及時(shí)定損系由于某保險(xiǎn)公司的過(guò)錯(cuò)造成。車(chē)輛的維修并不以定損作為絕對(duì)的前置程序,某公司完全能夠通過(guò)自行維修的方式減少損失?;诖?,某公司主張的停運(yùn)損失缺乏必要的事實(shí)依據(jù)。
案例意義
機(jī)動(dòng)車(chē)損失保險(xiǎn)合同,賠償?shù)淖罡哳~是車(chē)輛的實(shí)際價(jià)值或同等價(jià)值的車(chē)輛實(shí)物,彌補(bǔ)的是事故造成的車(chē)輛直接損失。此類(lèi)案件的賠償實(shí)際涉及兩方面的賠償:一是根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)事故車(chē)輛進(jìn)行賠償;二是一方當(dāng)事人未能及時(shí)履行給對(duì)方造成預(yù)期損失,即違約產(chǎn)生的損失賠償。
保險(xiǎn)合同屬于雙務(wù)合同,即締約雙方在享受權(quán)利的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)的義務(wù)?;诖耍蛞环疆?dāng)事人因違反合同義務(wù)而給對(duì)方造成的損失,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。本案中,保險(xiǎn)人勘驗(yàn)定損,應(yīng)當(dāng)建立在具備勘驗(yàn)定損條件的基礎(chǔ)上,保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的情況不知情,不具備定損條件,不能認(rèn)定其具有過(guò)錯(cuò),因此不應(yīng)承擔(dān)賠償損失的責(zé)任。在確定賠償額度時(shí),除了過(guò)錯(cuò)行為本身,還應(yīng)當(dāng)考慮過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損失應(yīng)產(chǎn)生的作用力(參與度)。此外,保險(xiǎn)合同的任何一方,應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后采取積極的措施避免損失的擴(kuò)大,該項(xiàng)義務(wù)除在合同中具有約定外,還符合民法典合同編的相關(guān)規(guī)定。
案例四:
醫(yī)療保險(xiǎn)中“既往癥”的認(rèn)定
基本案情
2019年4月11日,周某某在某保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療保險(xiǎn),約定:惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬(wàn)元,一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬(wàn)元,免賠額1萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間自2019年4月12日零時(shí)起至2020年4月11日24時(shí)止。2019年5月28日,周某某因腿部疼痛到醫(yī)院住院,被診斷為皮膚病、右小腿軟組織感染。2019年9月23日,周某某因過(guò)敏性鼻炎到醫(yī)院門(mén)診手術(shù)治療。某保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后出具拒賠通知書(shū),理由為:被保險(xiǎn)人在私立醫(yī)院就診。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為周某某腿部疾病是由于皮膚病引發(fā),十年前其曾患過(guò)銀屑病,此次的疾病是由銀屑病病發(fā)導(dǎo)致,故不符合約定的理賠條件。
裁判結(jié)果
某保險(xiǎn)公司認(rèn)為周某某此次患病系既往癥所致,不符合理賠條件。保險(xiǎn)條款中約定“在獲得被保資格前所患既往癥,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”,對(duì)“既往癥”的釋義在合同條款中表述為“指在被保險(xiǎn)人獲得被保資格之前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于以下情況:1.被保險(xiǎn)人獲得被保資格前,醫(yī)生已有明確診斷,長(zhǎng)期治療未間斷;2.被保險(xiǎn)人獲得被保資格前,醫(yī)生已有明確診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷用藥情況;3.被保險(xiǎn)人獲得被保資格前發(fā)生,未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥”。根據(jù)條款中對(duì)既往癥的表述字義內(nèi)容和內(nèi)涵,并不包括曾經(jīng)患病經(jīng)治愈后又發(fā)病的情形,結(jié)合周某某的診斷情況,不存在合同約定的既往癥的情形,某保險(xiǎn)公司的抗辯缺乏事實(shí)依據(jù),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
案例意義
保險(xiǎn)合同一般包含條款、保單及相關(guān)投保憑證,本案中對(duì)“既往癥”的釋義體現(xiàn)在合同條款中,屬于保險(xiǎn)合同的組成部分,應(yīng)當(dāng)作為裁判的依據(jù)。保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人出具理賠申請(qǐng)的同時(shí),取得對(duì)被保險(xiǎn)人過(guò)往就醫(yī)證據(jù)的調(diào)取權(quán)利,其抗辯的符合既往癥的情形,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。
案例五:
意外傷害保險(xiǎn)中以殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)比例賠付保險(xiǎn)金的條款并非免責(zé)條款,保險(xiǎn)人對(duì)條款的提示及說(shuō)明的對(duì)象僅為投保人
基本案情
2019年9月9日,阮某、阮某某乘坐阮某海駕駛的冀Gxxxx號(hào)小型轎車(chē)發(fā)生事故,造成乘車(chē)人阮某死亡、阮某某受傷,阮某海承擔(dān)事故的全部責(zé)任。2019年9月2日,阮某海為該車(chē)輛在某保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害保險(xiǎn),意外傷害險(xiǎn)每人20萬(wàn)元,意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)2萬(wàn)元,意外住院定額給付18000元。阮某某請(qǐng)求賠償?shù)膿p失為114222元。某保險(xiǎn)公司主張按保險(xiǎn)合同中注明的殘疾等級(jí)比例賠付。
裁判結(jié)果
雙方對(duì)保險(xiǎn)合同的成立均無(wú)異議,爭(zhēng)議的是以殘疾等級(jí)比例賠付保險(xiǎn)金的條款是否發(fā)生效力。對(duì)投保的過(guò)程,向案外人阮某彥了解情況,阮某彥從事保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù),阮某海通過(guò)其介紹進(jìn)行投保,并由其代為手機(jī)操作。本案中,阮某彥既是某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)代辦,同時(shí)是阮某海的投保代理人,雖然投保并非本人完成,但已經(jīng)交納保費(fèi),且阮某海因事故造成阮某死亡已向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠,故應(yīng)當(dāng)視為其對(duì)保險(xiǎn)合同及相關(guān)條款予以認(rèn)可,某保險(xiǎn)公司主張的比例賠付條款對(duì)阮某海發(fā)生效力。阮某某作為乘車(chē)人受傷,亦應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同責(zé)任條款作為保險(xiǎn)金計(jì)算依據(jù)。
案例意義
人身意外類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品,一般以殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的比例賠付保險(xiǎn)金,而大部分案例都根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ǘ┑囊?guī)定將上述條款認(rèn)定為免責(zé)條款,從而以保險(xiǎn)人不能提供證據(jù)證明盡到提示說(shuō)明義務(wù)為由,依據(jù)人身?yè)p害賠償司法解釋的規(guī)定將護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等均確定為賠償范圍。此類(lèi)案件中,判斷上述賠付保險(xiǎn)金的條款是否屬于免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)作為裁判的依據(jù)。首先,此類(lèi)案件屬于合同糾紛案件,保險(xiǎn)人系基于合同在發(fā)生約定的保險(xiǎn)事故后承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任,故保險(xiǎn)人所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任,應(yīng)當(dāng)以合同約定的為準(zhǔn)。其次,保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ǘ┲幸?guī)定的免除責(zé)任條款情形,應(yīng)當(dāng)在確定保險(xiǎn)人責(zé)任的情況下,對(duì)責(zé)任的免除約定內(nèi)容才以該法律規(guī)定作為判斷依據(jù)。結(jié)合以上兩點(diǎn),對(duì)比本案中的理賠條款,系約定保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,屬于列明性條款,并非免責(zé)條款。另外,提示說(shuō)明義務(wù)所對(duì)應(yīng)的主體是投保人,被保險(xiǎn)人是否知曉合同條款內(nèi)容并不能作為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)。
案例六:
殘疾保險(xiǎn)金與殘疾賠償金的區(qū)別
基本案情
2019年10月2日,楊某在某游樂(lè)園參加娛樂(lè)項(xiàng)目時(shí)從高處滑落受傷,經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。某游樂(lè)園在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),每人保額500000元;投保附加意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn),每人保額10000元。事發(fā)后,某保險(xiǎn)公司向楊某賠付醫(yī)療費(fèi)用10000元和殘疾保險(xiǎn)金50000元。楊某再次向某游樂(lè)園、某保險(xiǎn)公司主張各項(xiàng)損失126944.64元。
裁判結(jié)果
一審法院認(rèn)為,某游樂(lè)園已為消費(fèi)者投保了相應(yīng)的意外身故、傷殘保險(xiǎn)及附加醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn),故楊某的損失應(yīng)先由某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償,不足部分由某游樂(lè)園承擔(dān)賠償責(zé)任。支持楊某主張的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)及殘疾賠償金等各項(xiàng)損失共計(jì)103252.17元,由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服,提出上訴。二審法院認(rèn)為,本案中存在兩個(gè)法律關(guān)系,一是楊某與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系。某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定支付楊某殘疾保險(xiǎn)金50000元和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償10000元,已經(jīng)履行保險(xiǎn)理賠責(zé)任。二是楊某與某游樂(lè)園之間的侵權(quán)關(guān)系。某游樂(lè)園開(kāi)設(shè)的蹦床和旱雪項(xiàng)目,具有較高危險(xiǎn)性,其應(yīng)當(dāng)盡到安全保障義務(wù),確保游客在運(yùn)動(dòng)游玩時(shí)的人身安全。綜合考慮雙方的過(guò)錯(cuò),某游樂(lè)園作為公共場(chǎng)所的管理人,未盡到安全保障義務(wù),故應(yīng)對(duì)楊某的損害承擔(dān)60%的賠償責(zé)任,楊某在娛樂(lè)的過(guò)程中未盡到注意自身安全義務(wù),應(yīng)自行承擔(dān)40%的責(zé)任。某游樂(lè)園應(yīng)賠償楊某91951.3元。
案例意義
殘疾保險(xiǎn)金與殘疾賠償金系基于不同的法律關(guān)系產(chǎn)生,前者由投保人、被保險(xiǎn)人或受益人與保險(xiǎn)人之間形成保險(xiǎn)合同關(guān)系,保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任所給付的是殘疾保險(xiǎn)金;后者系由侵權(quán)關(guān)系根據(jù)法律規(guī)定確定的賠償項(xiàng)目之一。根據(jù)保險(xiǎn)法第四十六條的規(guī)定,被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后,不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利,但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。本案中,楊某基于保險(xiǎn)合同獲賠殘疾保險(xiǎn)金后,仍有權(quán)以某游樂(lè)園未盡到安全保障義務(wù)為由請(qǐng)求其承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。
案例七:
保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)其正確行使合同解除權(quán)承擔(dān)舉證證明責(zé)任
基本案情
2016年9月12日,段某某為其父段某向某保險(xiǎn)公司投保惡性腫瘤疾病保險(xiǎn),并交納保險(xiǎn)費(fèi)6056元,保險(xiǎn)期間自2016年9月13日零時(shí)起至2021年9月12日二十四時(shí)止,基本保險(xiǎn)金額為50000元/份×4份=200000元。2017年5月17日,段某因肺部惡性腫瘤入住醫(yī)院治療,同年6月25日病故。某保險(xiǎn)公司出具《理賠決定通知書(shū)》,以投保前疾病未如實(shí)告知,違反保險(xiǎn)法第十六條為由解除合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。投保前,段某曾因病于2016年7月12日入住醫(yī)院治療,被診斷為原發(fā)性支氣管肺癌(右側(cè))阻塞性肺炎,同年7月23日出院。
裁判結(jié)果
本案爭(zhēng)議的是 “理賠決定通知書(shū)”是否發(fā)生解除合同的法律后果。保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定,投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),保險(xiǎn)人自知道之日起,三十日內(nèi)可以解除合同。保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ǘ┑诎藯l規(guī)定,保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán),直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?,人民法院不予支持。某保險(xiǎn)公司在核查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)段某在投保前已經(jīng)確診肺部腫瘤,隨即作出了理賠決定書(shū),其中所體現(xiàn)的日期2017年11月23日,系某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員自行書(shū)寫(xiě),段某某對(duì)此不予認(rèn)可,陳述其幾個(gè)月后才收到。某保險(xiǎn)公司對(duì)其以上陳述意見(jiàn),應(yīng)當(dāng)提交證據(jù)佐證,但無(wú)其他證據(jù)證實(shí)段某某簽收日期符合法律規(guī)定的期間。故某保險(xiǎn)公司無(wú)法證明其在法律規(guī)定的30日內(nèi)行使合同解除權(quán),故理賠決定書(shū)不能發(fā)生解除合同的法律后果,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
案例意義
因投保人未能盡到如實(shí)告知義務(wù)足以影響保險(xiǎn)人是否承?;蛱岣弑YM(fèi)的,保險(xiǎn)人不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任需以保險(xiǎn)人正確行使合同解除權(quán)作為前提條件,即保險(xiǎn)人需按照法律規(guī)定的期間行使合同解除權(quán),隨后才具有拒絕理賠的理由。保險(xiǎn)人行使合同解除權(quán),除應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)法規(guī)定的三十日內(nèi)之外,還應(yīng)當(dāng)符合民法典合同編有關(guān)解除合同的規(guī)定。
案例八:
雇主責(zé)任保險(xiǎn)的理賠是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定作出判斷
基本案情
某運(yùn)輸公司因工作需要雇傭王某某為駕駛員,2019年5月23日,王某某駕駛貨車(chē)裝煤時(shí),不慎從車(chē)上掉下摔傷。經(jīng)鑒定為:1.玖級(jí)傷殘;2.玖級(jí)傷殘;3.拾級(jí)傷殘;4.拾級(jí)傷殘。某運(yùn)輸公司在某保險(xiǎn)公司處投有雇主責(zé)任保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間自2018年12月4日零時(shí)起至2019年12月3日二十四時(shí)止;每人傷亡責(zé)任限額200000元,每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額20000元,每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額200元。
裁判結(jié)果
本案爭(zhēng)議的是王某某所遭受損害應(yīng)否按保險(xiǎn)條款中約定的以殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的比例進(jìn)行賠償。保險(xiǎn)法第六十五條規(guī)定,責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。本案中,某運(yùn)輸公司向某保險(xiǎn)公司投保的是雇主責(zé)任險(xiǎn),以某運(yùn)輸公司應(yīng)當(dāng)向王某某承擔(dān)的賠償責(zé)任作為保險(xiǎn)合同標(biāo)的。王某某在提供勞務(wù)過(guò)程中遭受人身?yè)p害,某運(yùn)輸公司應(yīng)當(dāng)依照侵權(quán)的法律規(guī)定,根據(jù)其過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)基于雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的,對(duì)某運(yùn)輸公司承擔(dān)責(zé)任的部分承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
案例意義
責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)系替代性責(zé)任,即投保人所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任由保險(xiǎn)人代為承擔(dān)。此類(lèi)案件應(yīng)當(dāng)首先以投保人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的基礎(chǔ)法律關(guān)系確定賠償?shù)姆秶蛿?shù)額,之后再行確定保險(xiǎn)人的理賠責(zé)任。實(shí)踐中,雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款與人身保險(xiǎn)條款類(lèi)似,以殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的比例賠償保險(xiǎn)金,顯然這與責(zé)任保險(xiǎn)的概念相違背,在約定內(nèi)容與法律規(guī)定相互抵觸的情況下,應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定作出判斷。在責(zé)任保險(xiǎn)類(lèi)的合同案件中,應(yīng)當(dāng)規(guī)范裁判尺度,以期對(duì)制式保險(xiǎn)合同條款予以規(guī)范。
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