為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近日，河北省醫(yī)療保障局、河北省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《河北省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），2022年1月1日起執(zhí)行。    

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；參保人員個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

關(guān)于印發(fā)河北省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知

省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

《河北省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

河北省醫(yī)療保障局

河北省財(cái)政廳

2021年11月17日

河北省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào)），制定本細(xì)則。

第二條  以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，落實(shí)省委九屆十一次、十二次全會(huì)部署，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，鞏固完善省本級(jí)門診統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條  本細(xì)則適用于省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第二章  個(gè)人賬戶使用管理

第四條  改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。首次劃撥暫按2020年省本級(jí)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)平均基本養(yǎng)老金的2%分別劃入企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)退休人員個(gè)人賬戶，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補(bǔ)劃差額。按上年度職工平均工資的5.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員，不建立個(gè)人賬戶。

第五條  參加企業(yè)補(bǔ)充和公務(wù)員補(bǔ)助保險(xiǎn)的參保人，從補(bǔ)充和補(bǔ)助保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶比例和辦法不變。

第六條  個(gè)人賬戶的使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

第七條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

第八條  參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日下一個(gè)繳費(fèi)周期起為其變更個(gè)人賬戶劃入額度和辦法。

第九條  個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性撥付。

第三章  門診共濟(jì)保障待遇

第十條  增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

（一）門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元（含）。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，45歲以下、45歲（含）以上參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額分別為2000元、3000元，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；退休人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為3500元、統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

（三）公務(wù)員補(bǔ)助（含10%補(bǔ)充）保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱公務(wù)員補(bǔ)助）門診統(tǒng)籌，45歲以下、45歲（含）以上、退休人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診支付限額基礎(chǔ)上分別增加3000元、3000元、4500元，統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金列支。公務(wù)員補(bǔ)助政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌費(fèi)用，基本醫(yī)保限額部分由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照比例支付，超出基本醫(yī)保部分比例及限額由公務(wù)員補(bǔ)助基金支付。

（五）隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，可逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額。

第十一條  參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金支付限額。在職人員年齡段發(fā)生變化次年起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額。

第十二條  進(jìn)一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

第十三條  參保人在具備直接結(jié)算能力的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算；非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

第四章  管理與監(jiān)督

第十四條  將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。

（一）選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開(kāi)展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理。

（二）支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

第十五條  建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

（一）進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

（二）建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)三方定期對(duì)賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核。

第十六條  建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制

（一）嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

（二）壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第十七條  健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系

（一）完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、違規(guī)開(kāi)具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物分別達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。

第五章  附則

第十八條  本細(xì)則由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，2022年1月1日起執(zhí)行。

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